Questionnaire-Tabac

Questionnaire tabac


Merci de remplir le formulaire suivant honnêtement (il n’y a pas de mauvaises réponses 😉 ). Je vous recontacte ensuite afin de définir un rendez-vous pour vous permettre de vous libérer du tabac.

    Votre nom

    Votre email

    Votre numéro de téléphone

    Combien de temps après vous être réveillé fumez-vous votre première cigarette ?
    Dans les 5 minutes6 à 30 minutes31 à 60 minutesPlus de 60 minutes

    Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ?

    Dans 6 mois :
    Vous fumez toujours autantVous avez un peu diminuéVous avez beaucoup diminuéVous avez arrêté de fumer

    Dans 4 semaines :
    Vous fumez toujours autantVous avez un peu diminuéVous avez beaucoup diminuéVous avez arrêté de fumer

    Actuellement, vous avez envie d'arrêter de fumer :
    Pas du toutUn peuBeaucoupÉnormément

    Vous arrive-t-il de ne pas être content·e de fumer ?
    JamaisQuelquefoisSouventTrès souvent

    Qu'est ce que la cigarette vous apporte au quotidien ?

    Quelles sont LES raisons qui vous motivent à arrêter de fumer ?