Questionnaire-Tabac

Questionnaire tabac


Merci de remplir le formulaire suivant honnêtement (il n’y a pas de mauvaises réponses 😉 ). Je vous recontacte ensuite afin de définir un rendez-vous pour vous permettre de vous libérer du tabac.

Votre nom

Votre email

Votre numéro de téléphone

Combien de temps après vous être réveillé fumez-vous votre première cigarette ?
Dans les 5 minutes6 à 30 minutes31 à 60 minutesPlus de 60 minutes

Combien de cigarettes fumez-vous par jour, en moyenne ?

Pensez-vous que dans 6 mois :
Vous fumez toujours autantVous avez un peu diminuéVous avez beaucoup diminuéVous avez arrêté de fumer

Même question dans 4 semaines :
Vous fumez toujours autantVous avez un peu diminuéVous avez beaucoup diminuéVous avez arrêté de fumer

Actuellement, vous avez envie d'arrêter de fumer :
Pas du toutUn peuBeaucoupÉnormément

Vous arrive-t-il de ne pas être content.e de fumer ?
JamaisQuelquefoisSouventTrès souvent

Qu'est ce que la cigarette vous apporte au quotidien ?

Quelles sont LES raisons qui vous motivent à arrêter de fumer ?